CPAP y BIPAP en esencia son dos formas de darle soporte respiratorio mecánico a un paciente con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Pero…sin la necesidad de poner un tubo orotraqueal
¿Qué es la insuficiencia respiratoria?
Es la incapacidad del sistema respiratorio para meter oxígeno a la circulación o eliminar el CO2 producido.
Entender la insuficiencia respiratoria es muy importante, porque del tipo de insuficiencia respiratoria dependerá cuál es la estrategia de Ventilación No Invasiva que necesita el paciente.
Tipos de insuficiencia respiratoria
Existen básicamente 2 tipos de insuficiencia respiratoria
Tipo I: HIPOXÉMICA donde el problema es la oxigenación
Tipo II: HIPERCÁPNICA donde el problema es la ventilación.
La insuficiencia respiratoria HIPOXÉMICA: se define por una presión arterial de oxígeno menor de 60 mmHg. (lo que significa que para clasificarlas se necesita del resultado de unos gases arteriales).
La hipoxemia es el resultado de cualquier evento que altere la relación ventilación/perfusión, mejor dicho, altere la entrada de oxígeno, algunos ejemplos son:
- Neumonía
- Edema pulmonar
- Atelectasias
La HIPOXEMIA se puede corregir de 2 maneras:
Aumentado la Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por encima del 21% que es el valor normal al aire ambiente o aumentado la Presión, para mantener permeable la vía aérea superior y reclutar alveolos colapsados en la vía aérea profunda.
La insuficiencia respiratoria HIPERCÁPNICA: se Define por una: PaCO2 > 45 mmHg con su correspondiente alteración del pH.
Se produce como resultado de hipoventilación alveolar. Como ocurre con la
sedación excesiva, el EPOC, la Obesidad, Enfermedades neuromusculares como la Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o el Guillain Barre.
La HIPERCAPNIA se corrige mejorando la Ventilación y lo hacemos aumentando el VOLUMEN MINUTO.
Esto se puede conseguir de 2 maneras:
Aumentado la Frecuencia respiratoria o aumentado el volumen corriente
Nota: Algunos autores mencionan otros 2 tipos de insuficiencia respiratoria:
La Tipo III: PERIOPERATORIA que generalmente es posoperatoria y se produce por sedación residual, atelectasias o dolor.
Tipo IV: que es ASOCIADA AL SHOCK (donde la falla respiratoria se debe a la fatiga de los músculos respiratorios por hipoperfusión)
Pero no todos están de acuerdo con esta clasificación y algunos autores mencionan que los tipos 3 y 4 son simplemente formas de presentación de las 2 primeras. Por lo tanto, las menciono por si lo escucharon en la escuela de medicina, pero para fines prácticos nos vamos a quedar con que existen solo 2 tipos de insuficiencia respiratoria, hipoxémica e Hipercápnica.
Ahora sí, sabiendo cual es el problema del paciente, es decir qué tipo de insuficiencia respiratoria tiene (hipoxémica o Hipercápnica); podemos saber cuál es el soporte que necesita (CPAP o BiPAP)
Y para ello tenemos que definir las siglas:
CPAP: presión positiva continua sobre la vía aérea
es decir que tanto en inspiración como en espiración el paciente recibirá la misma presión.
Esta presión positiva continua tiene varios efectos sobre el organismo:
- Abre y mantiene abierta la vía aérea superior, por eso es útil en la apnea obstructiva del sueño
- Abre y mantiene abiertos los alveolos colapsados permitiendo la entrada de oxígeno y mejorando el intercambio gaseoso, por eso es útil en pacientes con hipoxemia
- A nivel cardiovascular: la presión positiva intratorácica disminuye el retorno venoso esto es especialmente útil en los pacientes con falla cardiaca congestiva
- Mejora el vaciamiento del ventrículo izquierdo mejorando el gasto cardiaco.
- Finalmente, Ayuda a expulsar el líquido de edema de los alveolos, mejorando nuevamente la oxigenación.
De todo lo anterior podemos deducir que la CPAP es la terapia a utilizar en insuficiencia respiratoria hipoxémica. Mas adelante te voy a decir como programar el ventilador, porque ahora tenemos que hablar de:
BiPAP: presión positiva sobre la vía aérea en 2 niveles.
Es decir que debo programar 2 presiones en el ventilador:
Una IPAP presión positiva inspiratoria.
Una EPAP: presión positiva espiratoria, que para efectos prácticos es similar al PEEP de la ventilación mecánica invasiva.
Ahora miren este detalle: la diferencia entre la IPAP y la EPAP es La PRESION SOPORTE y aquí es donde está el truco:
- Entre más presión soporte, más volumen corriente.
- A mayor volumen corriente, mayor Ventilación porque aumenta el volumen minuto
- Y a mayor Ventilación, mayor depuración de CO2.
Por lo tanto; si volvemos a las definiciones anteriores; la insuficiencia respiratoria TIPO 2 (que es la HIPERCAPNICA) se define por la retención de CO2. Y la BiPAP es el manejo ideal en estos escenarios.
Pero; en la vida real, los pacientes son más complejos y en mucha, en muchísimas ocasiones vendrán con componentes tanto de hipoxemia como hipercapnia: como por ejemplo un paciente con EPOC que además tiene una insuficiencia cardiaca o una sobreinfección bacteriana
Aquí la BiPAP También será muy útil. ¿Recuerdan que mencioné que hay que programar 2 presiones?
Pues La EPAP le confiere en ultimas los mismos beneficios que la CPAP. Abriendo alveolos y mejorando la oxigenación
Además, la presión soporte generada disminuye el trabajo al descargar de esfuerzo los músculos respiratorios lo que significa confort para el paciente.
Es por esta razón que la BiPAP ha ganado terreno en el cuidado intensivo, ya que es más versátil a la hora de corregir trastornos respiratorios.
Es momento de una aclaración: BiPAP es una denominación de la marca comercial que fabrica cierto tipo de ventiladores, en otros equipos se puede encontrar como DuoPAP, o VPAP o simplemente como VNI. Pero si se puede configurar 2 presiones: una PEEP y una presión soporte actuará de la misma manera.
¿Contraindicaciones Para el uso de ventilación no invasiva
existen unas contraindicaciones, que son generales para el uso de la ventilación no invasiva y que nos obligaran a pensar más en intubación y en ventilación mecánica invasiva convencional
- El Paro respiratorio
- La Inestabilidad hemodinámica
- La Disminución marcada de Conciencia por la pérdida de protección de la vía aérea superior
- Las Secreciones abundantes por el riesgo alto de broncoaspiración
- El Vomito persistente también por el riesgo de broncoaspiración
- El Trauma craneofacial
- La Cirugía orofacial o Gastrointestinal reciente
- Y En general si la condición que produce la insuficiencia respiratoria NO ES RAPIDAMENTE REVERSIBLE. Mejor opción será la intubar y ventilar de forma convencional
Configuración en el ventilador
En CPAP solo tendremos que establecer una única presión teniendo claro que, a mayor presión, mayor riesgo de complicaciones.
Generalmente se inicia con presión 5-6 cmH2O y se titula de 2 en 2 hasta alcanzar la oxigenación deseada.
En BiPAP se debe configurar 2 presiones:
Presión positiva Inspiratoria: IPAP
Presión positiva espiratoria: EPAP
Generalmente se inicia con una IPAP de 8 a 10 cm y se titula de 2 en 2 hasta alcanzar un máximo de 25 cmH2O.
Debemos estar atentos a que disminuya la frecuencia respiratoria y que el paciente alcance el Volumen corriente deseado en cada respiración. Es decir, No existe una formula estándar, se debe buscar es el confort del paciente, el acople a la ventilación y la disminución del trabajo respiratorio.
La EPAP se inicia con 4 a 6 y se titula de 2 en 2 hasta un máximo de 10 a 12 cmH2O, igual que con la CPAP la meta aquí es mejorar la oxigenación.
También se puede programar una frecuencia respiratoria, que será útil en pacientes con hipercapnia severa como un respaldo en caso de bradipnea, pero en general el paciente es quien dirige la frecuencia respiratoria de acuerdo con sus necesidades.
Rise Time
Antes de terminar; quiero resaltar lo importante que es fijar un Rise Time (RT) adecuado para la sincronía paciente-ventilador. igual que con el termino BIPAP, según el fabricante del Ventilador puede cambiar su nombre, a Tiempo de Rampa, slope, o simplemente aparecer una gráfica con diferentes pendientes
El Rise Time: es el tiempo que tarde el ventilador en entregar el aire hasta alcanzar la presión programada (IPAP)
Un rise time muy rápido: produce un aumento brusco de la presión en la vía aérea con sensación de incomodidad y tos.
Un Rise Time muy lento: Produce sensación de falta de aire con desacople paciente ventilador por la necesidad de respirar más rápido.
El rise time adecuado:
- disminuye del esfuerzo respiratorio
- Disminuye de la Frecuencia respiratoria
- Mejora la sincronía paciente ventilador
- Mejora la tolerancia a la terapia
Generalmente; se programa un Rise Time más rápido en enfermedades obstructivas como edema agudo de pulmón, o el EPOC agudizad y sobre infectado y un Rise time más lento para en enfermedades restrictivas o neurológicas como Fibrosis pulmonar o Guillain barre.
Un rango promedio en paciente sin patología pulmonar sería de unos 200 mseg.
Pero nuevamente digo: “No existe una formula estándar, se debe buscar el confort del paciente, el acople a la ventilación y la disminución del trabajo respiratorio”