¿Qué tipo de descompensación aguda de la diabetes tiene mi paciente?
- Cetoacidosis diabética (CAD)
- Estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH)
Siempre es la primera pregunta, pero no es la más importante, así que la dejaremos para después, porque lo relevante ahora es iniciar el manejo, que básicamente es el mismo para las 2 entidades y se basa en 4 pilares fundamentales.
- Hidratación
- Insulina
- Corrección del desequilibrio electrolítico e
- Identificar y tratar la causa
Pregunta 2.
¿cuál es el cristaloide más adecuado?
- Solución salina 0.9%
- Lactato de Ringer
Y la respuesta es… depende.
Existe cada vez más evidencia de que las soluciones balanceadas como el lactato de ringer comparadas con la solución salina resuelven la CAD más rápido y producen menos acidosis hiperclorémica, pero la solución salina sigue siendo ampliamente disponible y más económica, además será la opción cuando el paciente se presente con hiponatremia. Entonces tú eliges de acuerdo con la situación. te aseguro que lo más importante es rehidratar el paciente, con lo que tengas disponible.
Pregunta 3.
¿Cómo calculo la cantidad de líquidos a reponer en la fase inicial del manejo?
Sencillo; sin cálculos
500 – 1000 ml/hora las primeras 2 a 4 horas.
Valore permanentemente
- Estado de hidratación
- Signos vitales
- Diuresis
- Balance de líquidos
Cuando haya restaurado el déficit de volumen inicial. (es decir cuando todo empieza a mejorar)
- Continuar con LEV a 200 ml/hora (teniendo especial cuidado con aquellos pacientes con riesgo de sobrecarga como ancianos, cardiópatas, embarazadas, enfermedad renal)
Evalúe:
- Glicemia capilar cada 1-2 horas
- Gases venosos, electrolitos, cetonemia (si CAD) cada 4 horas
Cuando la glicemia < 250 mg/dL añada a la reposición líquidos Dextrosados al 5-10% para mantener la glicemia entre 140-200 mg/dL Recuerde. No suspenda la perfusión de insulina hasta que haya resuelto la acidosis y la cetonemia
Pregunta 4.
¿Cuándo debo poner potasio?
Tanto la acidosis metabólica como el déficit de insulina sacan el potasio de las células y el inicio de insulina lo regresa al espacio intracelular, por lo tanto, NO se debe iniciar insulina hasta conocer los valores de Potasio sérico. (Riesgo de arritmias por hipoklemia)
Si K+ < 3.5 mEq/L (No iniciar insulina)
- Reponer potasio 20 mEq en 100 ml de SSN 0.9% en 1 hora (requiere acceso venoso central) y reevaluar
Si K+ 3.5 – 5.0 mEq/L
- Reponer potasio 10- 20 meq por cada 1Litro de Cristaloides de rehidratación. (la ampolla de KCl viene usualmente de 5-10 ml con 2 mEq/ml)
Si K+ > 5 mEq/L
- No poner potasio en los LEV y reevaluar cada 2 horas
Ahora sí, resuelto lo del potasio, por fin es la hora de poner insulina.
Pregunta 5.
¿Por qué vía la inicio?
- Subcutánea
- Intravenosa
Aunque existen publicaciones que reportan el manejo de la CAD leve con insulina vía SC. Lo cierto es que la vía de elección en el caso de descompensaciones agudas sigue siendo la endovenosa.
Pregunta 6.
¿Cuál es la dosis de insulina?
Bolo inicial 0.1 UI/kg
Perfusión 0.1 UI/kg/h
La meta inicial es llegar a una glicemia < 250 mg/dL. Cuando se alcance, se debe reducir la perfusión de insulina a la mitad. Entonces si inicio con 6 UI/h pues lo baja a 3 UI/h y le inicia DAD como ya lo mencionamos antes
Luego se titula la perfusión de insulina (sin suspender) hasta la resolución del cuadro agudo
Meta en CAD: glicemia 150-200 mg/dL
Meta en EHH: Glicemia 200-250 mg/dL
Pregunta 7.
¿Cada cuanto debo hacer los controles de glicemia capilar?
Lo ideal es evaluación de glicemia capilar cada 1-2 horas mientras este con perfusión de insulina. Y cada 4 -6 horas después del paso a esquema basal bolo.
Pregunta 8.
¿Cada cuanto debo controlar los gases arteriales y la cetonemia?
Lo recomendado es cada 2-4 horas hasta que resuelva la acidosis, la cetonemia y tenga estable los niveles de potasio.
Pregunta 9.
¿Cuándo suspendo la perfusión de insulina?
Cuando haya resuelto la descompensación aguda y esto es:
En cetoacidosis:
Glicemia < 200 mg/dl
pH > 7.30
Bicarbonato > 18 mEq/L
Cetonemia negativa
En estado hiperglicémico hiperosmolar:
Glicemia < 250 mg
Osmolaridad plasmática normal
Nivel de conciencia normal
Pregunta 10.
¿Cuándo debo poner bicarbonato?
No se recomienda su uso rutinario
Estará indicado SOLO cuando pH < 7.0 (por el riego de arritmias y disfunción miocárdica)
Y solo hasta que el pH sea > 7.0
La dosis:
Solución de Bicarbonato 1/6 molar a 100 ml/h
Si no cuentas con esta presentación, la puedes preparar de la siguiente manera. (bicarbonato 8.4% ampolla x 10 ml; poner 10 amp en 400 ml de Agua estéril) y así queda 1/6 Molar.
Recuerde si el pH > 7.0 o es un estado hiperglicémico hiperosmolar NO requiere bicarbonato.
Pregunta 11.
¿Como paso a manejo con insulina basal + bolo?
Debido a que la vida media de la insulina de acción corta es muy corta (<10 min) la interrupción abrupta de la perfusión de insulina puede desencadenar un efecto de rebote con reaparición de la hiperglicemia, acidosis y cetogénesis
Por lo tanto, se debe iniciar insulina de depósito al menos 1 hora antes de suspender la perfusión.
Esquema basal + bolo
Si es diabetes de Novo sin manejo previo
Insulina total 0.5 UI/kg
- 50% en insulina de deposito
- 50% en insulina rápida repartida en bolos preprandiales
Si ya tenía un esquema previo de entrada se puede regresar a su esquema evaluando con Hb glicosilada que tan controlado estaba.
Ahora que ya establecimos el manejo de la paciente, si podemos concentrarnos en definir qué tipo de alteración tiene, su fisiopatología y los criterios para diferenciarlos, pero ya nos extendimos mucho en este post, así que este será el tema de la siguiente entrega. Allá nos vemos, hasta pronto…