Por definición; una solución fisiológica no altera la función normal del organismo y como veremos en este video la solución salina normal, no cumple con este criterio.
La solución Salina al 0.9% es un líquido ISOTÓNICO con los fluidos corporales, o sea que, no ejerce presión osmótica, mejor dicho, no arrastra agua entre compartimentos, pero eso, no la hace fisiológica.
En el campo del cuidado intensivo; Sería muy raro pensar en la reanimación de un paciente grave sin infundir algún tipo de solución endovenosa. Poner líquidos es una de las intervenciones más frecuentes en medicina y por más de 50 años la solución salina normal ha sido el cristaloide favorito; Sin embargo, esta tendencia está cambiando y ahora la mirada se dirige a las soluciones balanceadas.
¿Pero… por qué?
El problema es el cloro
La perfusión de solución salina proporciona al paciente agua, sodio y cloro, pero en concentraciones diferentes a la del plasma especialmente hablando del cloro. Es una solución acida con un pH entre 4.5 – 7
El cloro, al ser un ion fuerte es biológicamente activo e interviene en el equilibrio acido-base, y al administrarlo en grandes cantidades, pues inevitablemente producirá un cambio en el pH del individuo; ya ven porque no es una solución fisiológica.
¿Pero…cómo altera el pH?
Porque altera la DIF
¿La…qué?
La DIF: Diferencia de Iones Fuertes.
A ver. ¿El pH (pH = log1/[H+]) es la representación de la concentración de iones hidrogeno en una solución verdad?
Si
Ok. Según la teoría de Stewart. La concentración de hidrogeniones en los fluidos corporales y, por lo tanto, el pH; está determinada por la interacción de 3 variables independientes.
pCO2
Ácidos débiles no volátiles (Atot)
Diferencia de iones fuertes (DIF)
En su fórmula más simple la DIF es la sumatoria del sodio más el potasio (cationes) menos el cloro (anión) y su valor normal es de 40 +/- 2.
DIFa: (Na+ + K+) – Cl– = 40 +/– 2 (a esto se le conoce como DIF aparente)
Entonces
Si la DIF baja < 38 el PH baja y abra acidosis
Si la DIF sube >42 el PH sube y abra alcalosis
Para entenderlo con un ejemplo digamos que un paciente con acidosis tiene la pCO2, el lactato y los ácidos débiles no volátiles (Atot) en rangos normales, así que lo único que puede cambiar el pH es la DIF
PH: 7.32
Pco2: 38
Na+: 145
K+: 4
Cl–: 115
DIF: (145+4) – 115 = 34
Al realizar la operación matemática según la formula, tendremos una DIF = 34 que esta baja, es decir habrá una acidosis metabólica (pH:7.32) ocasionada por el aumento del cloro. Esta es la explicación de la famosa Acidosis metabólica hiperclorémica que nos enseñaron en medicina. Ahora bien, en un intento por resolver este problema aparecen las soluciones balanceadas, que, en su composición, tratan de ser similares al plasma para evitar el desbalance electroquímico con los fluidos corporales.
Además, estas soluciones también contienen solutos metabolizables, con funciones de buffer o tampón para mantener el pH estable. En teoría entonces afectan menos los electrolitos y el equilibrio acido base.
La más famosa de este grupo de soluciones balanceadas es el Lactato de Ringer, cuya composición aporta menos cantidad de sodio y cloro, alterando menos la concentración de iones fuertes en el paciente.
Dato fundamental:
El lactato de Ringer contiene Lactato de sodio, NO ácido láctico por lo tanto NUNCA puede causar acidosis láctica
¡Te lo explico!
En condiciones de alta demanda, el musculo requiere producir energía. Y cuando la vía aeróbica es insuficiente pues se activa la vía anaeróbica y por fermentación de la glucosa se produce ATP y ácido láctico.
Este ácido láctico; al ponerse en contacto con el agua inmediatamente se disocia en hidrogeno + Lactato
Este Hidrogeno liberado es el causante de la acidosis (acidosis láctica) y no el lactato– (que es el que medimos) que se va al hígado para reciclarse y convertirse de nuevo en glucosa a través del ciclo de cori.
La solución lactato de ringer contiene Lactato de sodio que se disocia en la circulación a sodio + lactato, no aporta iones hidrogeno, por lo tanto, no empeora la acidosis.
¿te quedo claro?
Ahora, Pasando de la teoría a la práctica
¿realmente es relevante la acidosis que produce la hipercloremia?
¿Han demostrado las soluciones balanceadas ser mejores que la solución salina normal?
Para responder a estos interrogantes; aquí les va la evidencia:
En una cohorte retrospectiva publicada por Gunnerson en 2006 donde se comparó pacientes con acidosis metabólica y mortalidad el resultado fue claro, si tienen acidosis metabólica se mueren más. Pero más interesante aun, es que; cuando se analizó por subgrupos, los pacientes con acidosis láctica mostraban una alta mortalidad, mientras que aquellos con acidosis hiperclorémica tenían una mortalidad similar a los pacientes sin acidosis.
En 2017 se evaluó la relación entre los valores de lactato y cloro al ingreso con el desenlace en pacientes críticamente enfermos.
Los resultados nuevamente confirman que la acidosis hiperclorémica no aumentó la mortalidad, mientras que la acidosis láctica tuvo un alto impacto.
Parece entonces que, más que la acidosis, es la causa de la acidosis lo que nos debe preocupar, y que cuando se debe a hiperlactatemia por hipoperfusión el riesgo de morir incrementa marcadamente.
Pero esta información solo responde parcialmente a nuestra pregunta,
¿son las soluciones balanceadas mejores que la solución salina normal?
En 2021 la revista JAMA publico los resultados del estudio BaSICS que pretendía responder a un interrogante: ¿Las soluciones balanceadas, comparadas con SSN 0,9% mejoran la supervivencia en pacientes críticos?
Pues… No. Con más de 10 mil pacientes aleatorizados, No hubo diferencias en mortalidad entre los 2 grupos.
Algo similar ocurrió con el estudio de Finfer publicado en NEJM en 2022 con más de 5mil pacientes críticos aleatorizados en 2 grupos, tampoco se pudo demostrar diferencias en mortalidad, falla renal aguda o necesidad de terapia de soporte renal.
Y para el final el postre, Evidencia sólida, esa que les gusta a los expertos para dar recomendaciones.
En 2019 se publica la revisión sistemática realizada por la colaboración Cochrane donde se compara soluciones balanceadas vs solución salina al 0.9% para reanimación de pacientes críticamente enfermos.
Se incluyo 21 estudios con mas de 20 mil pacientes
El resultado; No hubo diferencias en mortalidad entre los tipos de soluciones utilizadas, tampoco se demostró diferencias en desarrollo de falla renal aguda.
Y el ultimo:
En 2022 la revista NEJM evidence publica un metaanálisis que comparo la eficacia y seguridad de las soluciones balanceadas vs la solución salina en adultos críticamente enfermos.
Con un total de 13 ensayos clínicos controlados y más de 35 mil participantes…adivinen… tampoco pudo demostrar una diferencia en mortalidad entre los dos tipos de soluciones.
Además, en su descripción de resultados secundarios, no hubo diferencia en necesidad de terapia de diálisis, incidencia de falla renal aguda, días libres de ventilación mecánica ni días libres de soporte vasopresor.
¿Y entonces…?
Entonces podríamos concluir varias cosas
- El líquido endovenoso ideal debería mantener los electrolitos y el pH en niveles fisiológicos, mientras que expande el volumen plasmático. Pero…te digo la verdad; no existe… Aun.
- La solución salina no es normal, ni fisiológica, incluso en una de las publicaciones aclaran que la llamaran simplemente “solución salina” para no entrar en controversias
- Usar solución salina 0.9% en grandes cantidades definitivamente altera la homeostasis de los iones y el pH. Afortunadamente los esquemas de reanimación han venido cambiando y cada vez usamos menos cantidad de líquidos, quizás este hecho ha sido más relevante que el tipo de solución empleada.
- La acidosis hiperclorémica no se relaciona con peor desenlace, pero a nadie le gusta ver acidosis en los gases.
- La acidosis metabólica producida por hipoperfusión es MORTAL. Por lo tanto, más que pensar en corregir el pH poniendo bicarbonato, se debe tratar agresivamente la causa de la hipoperfusión y el pH mejorará como consecuencia.
A la luz de la evidencia no importa si reanimas con solución salina o una solución balanceada, lo importante es que seas metódico con la evaluación de la respuesta para saber cuándo detenerte y evitar la sobre reanimación. A propósito; puedes mirar los videos que tenemos sobre el tema siguiendo el enlace a continuación.
Interesante, nadie habla acerca de esto, es un tema olvidado por lo médicos y desconocido para los trabajadores de la salud. Ojalá más información.