Reposición de volumen.
La reposición de volumen es la piedra angular del manejo en la sepsis y choque séptico, se recomienda una infusión de al menos 30 ml/kg de peso en las primeras 3 horas de reanimación.
Los cristaloides serán los líquidos endovenosos por elegir. En múltiples estudios se ha demostrado que el uso de soluciones coloides como la albúmina, incrementa los costos de atención sin ofrecer un mayor beneficio en estancia hospitalaria o mortalidad.
La revisión sistemática de Cochrane en 2018 que incluyó 69 estudios con más de 30 mil pacientes ratifica que el uso de coloides vs cristaloides probablemente logra poco o ningún cambio en el número de pacientes en estado crítico que fallecen.
Antibiótico temprano
Es muy importante iniciar el manejo antibiótico empírico dentro de la primera hora de reconocimiento del choque séptico. Kumar en 2006 demostró que por cada hora de retraso en el inicio de tratamiento antibiótico incrementa la probabilidad de morir en un 7%. 3 años más tarde este mismo investigador demostró también que no solo es necesario iniciar el manejo temprano, sino que además es necesario que el antibiótico tenga el espectro adecuado para el germen que se está tratando, de allí la importancia de orientar el manejo inicial a los gérmenes más probables. Posteriormente se ajustará el manejo antibiótico de acuerdo con los resultados de los diferentes cultivos.
Toma de Cultivos
Siempre que sea posible y mientras esta conducta no retrase el inicio del manejo antibiótico, se debe procurar tomar muestras para cultivos, tome hemocultivos si va a iniciar o escalar un manejo antibiótico, urocultivo si sospecha que el foco es urinario, cultivo de colecciones, lavados, secreciones, si se considera que estas son el origen del cuadro de sepsis, pero nunca se debe retrasar el inicio de manejo antibiótico por la toma de muestras para cultivo
Evacuar el foco
Tan importante como el inicio temprano del manejo antibiótico es el hecho de evacuar el foco productor de la respuesta inmune en el paciente. Una vez identificado el foco del choque séptico, se debe buscar la compensación hemodinámica que permita llevar el paciente a cirugía para retirar dicho foco, pero ojo, esta compensación no debería demorarse más de 6 horas. En la medicina actual; no existe ninguna justificación para tratar de “enfriar procesos” solo con manejo antibiótico sin la respectiva y oportuna eliminación de la fuente de sepsis.
Norepinefrina
en caso de requerir soporte vasopresor; por su perfil de seguridad, mayor impacto sobre el riesgo de morir, menor impacto sobre la frecuencia cardiaca, menor impacto sobre el volumen sistólico, y menos efectos secundarios, la norepinefrina es el vasoactivo de elección sobre otras catecolaminas o vasopresina. Recuerde que, si no ha logrado recuperar la tensión arterial después de 2 L de volumen inicial, debe iniciar vasopresores de forma temprana, esto ha demostrado un impacto positivo sobre la mortalidad.
Medición del Lactato sérico.
El incremento de los niveles de lactato por encima del valor normal representa la incapacidad del sistema cardiocirculatorio para proveer a la mitocondria la cantidad de oxígeno necesario para mantener un metabolismo energético aerobio, con la resultante desviación de la producción de energía a vías metabólicas poco efectivas (anaeróbicas)
Una disminución de los valores de lactato en respuesta a las intervenciones realizadas le indicarán que va por el camino correcto. realice de forma periódica la medición de lactato sérico y evalúe si está respondiendo o no las medidas terapéuticas iniciadas, si no ve un aclaramiento de sus niveles, re-evalúe completamente el paciente y sus intervenciones, seguramente algo está dejando pasar por alto.
Hidrocortisona
No es un medicamento de primera línea para el manejo del choque séptico, sin embargo, en aquellos pacientes en los que a pesar de la adecuada reanimación con volumen y el inicio de soporte vasopresor no ha logrado recuperar la TA y restablecer la estabilidad hemodinámica, el uso de hidrocortisona IV a dosis inicial de 200 mg con mantenimiento de 50 mg cada 6h podría ser útil.
Si bien los resultados de los diferentes estudios han sido contradictorios, continúa siendo una recomendación débil en las guías de la campaña de supervivencia a la sepsis.
Balance neutro de líquidos
Como se mencionó anteriormente, la reposición agresiva de volumen es la piedra angular del tratamiento; esta medida terapéutica tiene su mayor impacto dentro de las primeras horas de manejo del choque séptico y no debería ir más allá de las primeras 24 horas. posterior a ello, se debe ser estricto con el manejo de líquidos administrados y eliminados procurando en lo posible mantener balances neutros, recientemente se ha demostrado que los balances de líquidos positivos en los pacientes críticamente enfermos incrementan la estancia hospitalaria y la posibilidad de morir.
Tromboprofilaxis
No se debe pasar por alto el riesgo incrementado de eventos trombóticos en los pacientes que tienen choque séptico, por lo que de forma temprana si no existe contraindicación, se debe iniciar tromboprofilaxis farmacológica.
Gastro protección
finalmente, el estrés producido por la sepsis asociado a la hipoperfusión esplácnica incrementa el riesgo de úlcera gástrica, así como de hemorragia de vías digestivas altas, por lo que administrar un fármaco gastro protector es útil y recomendado en el manejo de los pacientes con choque séptico.
Recuerde, la Sepsis es tan mortal como los accidentes de alto impacto, el IMA ó el ACV así que espero haber abarcado lo más relevante en el manejo del choque séptico en esta lista. ¿Ooo…abre pasado algo por alto?