Una pregunta recurrente en el manejo del shock séptico es ¿Cuándo debo detener las medidas iniciales de reanimación?
Pensemos en estas definiciones:
Choque:
Es una alteración hemodinámica donde el sistema cardiocirculatorio es incapaz de mantener una perfusión tisular efectiva para mantener un metabolismo aerobio y evitar el metabolismo anaerobio. en otras palabras, cuando la demanda de oxígeno supera la oferta.
Shock séptico:
Es una sepsis que evoluciona y que se caracteriza por: (tercera definición de la sepsis)
- Hipotensión persistente a pesar de adecuada reanimación con volumen.
- Requiere soporte vasopresor para lograr las metas de tensión arterial (TA)
- Hiperlactatemia > 2 mmol/L como evidencia de hipoperfusión sostenida
Si tenemos en cuenta las anteriores definiciones podemos asegurar sin duda, que el objetivo de la resucitación en el shock es claro, mejorar el aporte de oxígeno (DO2) a las células para que se restaure el metabolismo aerobio y la producción de energía de forma eficiente. De lo contrario el fallo energético inevitablemente conllevará a alteración de las funciones metabólicas y disfunción orgánica múltiple.
Todo exceso es malo.
Pero, excederse en el intento de mejorar el aporte de oxígeno (DO2) puede terminar en sobrecarga de volumen, edema pulmonar, hipertensión abdominal, disfunción miocárdica, arritmias, etc. Entonces lo ideal será reanimar adecuadamente sin pasarme al lado oscuro y sobre reanimar
¿Pero cómo se cuándo detener las acciones establecidas para lograrlo?
La clave es evaluación multimodal de la perfusión.
Saber cuándo se ha alcanzado la reanimación y retirar las medidas instauradas es complejo. Requiere del análisis de la mayor cantidad de indicadores de perfusión posibles y seguramente el retiro de las medidas será gradual, incluso en ocasiones habrá que restituir medidas ya suspendidas de acuerdo con la evaluación continua del paciente.
diferentes perspectivas:
Dependiendo de la severidad de la enfermedad, del nivel de complejidad de la institución, de los recursos disponibles, del entrenamiento del equipo optaremos por guiar la resucitación hacia determinados objetivos. Existen distintas variables de medición y seguimiento, una combinación de ellas será siempre la mejor alternativa. La orientación puede darse desde diferentes perspectivas:
- clínicas
- Macro hemodinámicas
- Micro hemodinámicas
- De laboratorio o de función de órganos
a. Variables clínicas
Tiempo de llenado capilar (CRT)
Mottling Score
Diuresis
Nivel de conciencia
b. Variables macro hemodinámicas
Frecuencia cardiaca
Tensión arterial media (TAM)
PVC
Flotrac: VVS o VPP
PCWP
ELWI
GEDI
Vexus
CVC
Dosis de vasoactivos
c. Variables micro hemodinámicas
Microcirculación sublingual – video microscopia de campo oscuro
d. Variables de laboratorio o de función de órganos
Gases arteriales
Lactato
SCVO2 – SVO2
Delta de CO2 – ΔpCO2 – p(v-a)CO2
SOFA score
2 conceptos clave
- Macrocirculación (corazón y grandes vasos)
- Microcirculación (Arteriolas, capilares, vénulas)
La microcirculación es donde ocurre el intercambio gaseoso y es el objetivo último de la reanimación en sepsis.
El principal problema con la sepsis es que produce perdida de la autorregulación en la microcirculación, generando zonas con marcada hipoperfusión que contrasta con otras en las que hay hiperflujo. Todo esto conlleva a edema e hipoperfusión tisular.
Entonces el objetivo en el shock séptico es restaurar la microcirculación. Ahora …
Una cosa es guiar la reanimación y otra, saber que he llegado a el objetivo
Por lo tanto, voy a orientar esta narrativa hacia los marcadores de perfusión tisular alterada, que pueden ser útiles como meta de resucitación en sepsis y que serán en ultimas los que me permitan tomar la decisión de suspender las intervenciones.
Vamos a abordar las medidas más accesibles, de menor costo, altamente disponibles y que han demostrado correlación con mejor supervivencia, sin desconocer la importancia de la monitorización hemodinámica continua como el camino a hacia el éxito.
Primero la Tensión Arterial
La hipotensión es el parámetro clásico que nos permite definir la presencia de choque, refleja la capacidad del sistema cardiocirculatorio de llevar oxígeno a los tejidos y es el resultado de la relación entre gasto cardiaco y resistencia vascular periférica (RVS). En el choque séptico en principio la caída de la RVS (vasoplejia) será la responsable de la hipotensión.
Dos objetivos en mente:
- tensión arterial sistólica (TAS) > 90 mmHg
- tensión arterial media (TAM) > 65 mmHg
Pero el mayor error que se puede cometer es utilizar la tensión arterial como único objetivo a conseguir. Nunca se debe suspender las medidas de reanimación solo porque se alcanzó las metas de tensión arterial. JAMÁS.
Nunca se conforme con mejorar los valores hemodinámicos sin asegurar el restablecimiento de la perfusión global.
Sin embargo, la tensión arterial debe ser siempre el primer objetivo claro, pues su restauración garantiza el caudal de flujo necesario hacia los tejidos.
Lactato.
En shock séptico, La tendencia, es más importante que el valor absoluto.
El lactato se ha convertido en el referente clásico de la microcirculación y la perfusión tisular.
La campaña de supervivencia a la sepsis recomienda su medición periódica durante la reanimación buscando normalizar su valor
Ahora bien, si en una medición aislada obtengo un valor de 6 mmol/L sé que esta elevado, pero nada más, ¿es malo tener 6 mmol/L de lactato? sin duda.
Pero si hago una medición seriada digamos cada 2 o 4 horas y los valores obtenidos son 6 mmol/L, 4 mmol/L y 2 mmol/L eso ya es otra cosa. La tendencia es clara y el paciente está respondiendo favorablemente, está mejorando.
Es más, se ha demostrado que, con una reanimación efectiva, la curva de lactato cae rápidamente en las primeras 6 horas (es la porción dependiente del flujo) para luego hacerse menos inclinada en el tiempo. (Porción no dependiente del flujo).
Hay que tener en cuenta que la eliminación del Lactato es hepática en 70% y renal en 30%, por lo tanto, una disfunción de estos órganos puede retrasarla, otros eventos como convulsiones, uso de norepinefrina, metformina ejercicio intenso, pueden alterar su valor. No todo es hipoperfusión.
Esta información es relevante, pues continuar las medidas agresivas de líquidos EV buscando llevar el lactato a valores normales < 2 mmol/L, después de las primeras 6 – 8 horas puede terminar en sobre reanimación y sobrecarga de volumen, así que lo adecuado sería lograr una curva descendente de forma temprana y tratar de bajar lo máximo posible sus valores en las primeras horas.
Equilibrio acido-base
Compensar el pH es un claro objetivo, siempre y cuando vaya de la mano con el control de la hiperlactatemia como causa de acidosis metabólica.
ScvO2
Desde la publicación del estudio de Rivers (2001) y sus muy famosas metas de reanimación temprana, ha existido controversia sobre la efectividad de utilizar la ScvO2 como una meta a seguir en la reanimación del shock séptico. Lo cierto es que el increíble impacto sobre la mortalidad una vez se estableció las metas de reanimación temprana es innegable; y que en adelante el enfoque de manejo del choque séptico siempre ha sido influenciado por estos resultados, así que me declaro fan.
Ahora desde la formula misma
SvO2= (SaO2 – VO2) / (1.39 x Hb x GC)
La SVO2 es un reflejo del gasto cardiaco, los niveles de hemoglobina y la tasa de extracción de oxígeno. Por lo tanto, si disminuye siempre estará relacionado con uno de estos 4 escenarios:
- Hipoxemia
- Anemia
- Gasto cardiaco disminuido
- Aumento del consumo de oxigeno
Teniendo en cuenta lo anterior y con un catéter central ubicado a nivel de la aurícula derecha, una ScvO2 > 70 % es un buen indicador de la mejoría en la perfusión global. Pero la ubicación del catéter es muy importante puesto que, si está en la vena cava superior solo estará reflejando lo ocurrido en el nivel superior, desconociendo lo que ocurre las extremidades inferiores y el abdomen un gran protagonista en los casos de choque séptico.
Tasa de extracción de oxígeno (TextO2)
Existe una forma rápida de calcularla utilizando las saturaciones de oxigeno arterial y venoso.
TextO2= (SaO2 – SvO2 ) / SaO2 = < 30%
El concepto es simple, el aporte de oxígeno siempre será mayor que el consumo.
En condiciones normales las células toman solo el 30% del oxígeno suministrado, y esa relación se mantiene constante. Cuando hay déficit de aporte como en la hipoxemia, la tasa de extracción de oxígeno aumenta sin afectar la producción de energía (el consumo se mantiene constante) hasta un punto denominado DO2 critico o punto de extracción crítico, a partir del cual las células empiezan a sufrir la hipoxia lo que dispara la producción de lactato. Si no se corrige rápidamente habrá muerte celular. En el choque séptico este DO2 critico se alcanza mucho más rápido. Entonces lograr nuevamente que la TextO2 < 30% garantiza que la relación entre aporte y consumo fue restaurada a sus valores basales.
Delta de CO2 – ΔpCO2 – p(v-a) CO2: En condiciones normales, el CO2 venoso es mayor que el arterial en una relación constante < 6 mmHg.
En condiciones de bajo gasto y bajo flujo, el CO2 venoso se acumula y el delta aumenta, en varias publicaciones se ha podido demostrar correlación entre ΔpCO2 > 6 mmHg, y mayor alteración hemodinámica, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad.
A su vez, la normalización del ΔpCO2en respuesta a volumen o inotrópicos (es decir a la restauración del flujo) se ha correlacionado con mejor pronostico. Es una medida útil, accesible y de bajo costo.
Tiempo de llenado capilar (Capillary Refill Time)
Existe una creciente cantidad de evidencia de la correlación entre la perfusión periférica y el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos.
También hay evidencia de que el CRT es el primer parámetro en mejorar una vez iniciada la reanimación en shock séptico y que correlaciona con aclaramiento de lactato a las 24 h
Usar el CRT como guía de reanimación en sepsis se ha correlacionado con menor aporte de líquidos endovenosos, aclaramiento de lactato, menor disfunción orgánica
El estudio ANDRÓMEDA-SHOCK pretendía demostrar que utilizar el CRT como meta de resucitación es más efectivo para reducir la mortalidad en choque séptico que la medición del lactato (la verdad creo que es pedirle demasiado al CRT).
Y aunque no logro el desenlace primario, reducción de la mortalidad a los 28 días comparado con lactato, demostró que no hay diferencia, dicho de otra manera, que no es inferior, y en los desenlaces secundarios demostró menor disfunción de órgano a las 72 horas, además, los pacientes del grupo CRT recibieron menor cantidad de líquidos EV; sin embargo, estos hallazgos deben ser corroborados con otros estudios diseñados específicamente para tal fin. Y bueno lo que si nos deja este estudio es un protocolo de reanimación en shock séptico paso a paso bastante interesante y la idea que más que un sustituto, la determinación del CRT puede ser una herramienta adicional.
Medir el CRT es seguro, fácil de realizar, barato, reproducible si se protocoliza y aplicable en cualquier escenario de atención incluyendo aquellos con recursos limitados para la atención.
Entonces si lo van a utilizar aquí les dejo el protocolo sugerido para estandarizar la medición del CRT:
– Medición en la superficie ventral del dedo de la mano o el pie
– Compresión en la falange distal con un portaobjetos de microscopia de vidrio, aplicar solo la presión suficiente para que la piel se torne blanca y se debe mantener por 10 segundos
– Medir siempre con cronometro en mano el tiempo que toma a la piel retornar a su color normal
– se define como normal un tiempo menor a 3 segundos
– se puede repetir cada 30 min
Mottling Score
Se trata del seguimiento y la observación del parche moteado que se genera en la piel a causa de la reducción del flujo y la hipoperfusión de la piel por redistribución.
La extensión del moteado se ha correlacionado de forma efectiva con mortalidad
El lugar más común para su medición son las rodillas
- 0 = No moteado
- 1 = Pequeña área moteada de tamaño similar al de una moneda
- 2 = No excede el borde superior de la rotula
- 3 = No va más allá de la mitad del muslo
- 4 = no va más allá de la ingle
- 5 = cualquier extensión mayor que 4
Si la puntuación del mottling Score aumenta se relaciona con mayor fracaso renal, incremento del lactato y mayor mortalidad
La Persistencia de mottling score positivo después de 6 horas de reanimación se ha relacionado directamente con mayor mortalidad.
El objetivo es llevarlo nuevamente a un valor de 0 y al igual que con el llenado capilar responde rápidamente a la mejoría de la perfusión.
En conclusión:
- No existe, ni existirá el número mágico ni la receta estándar para reanimar un paciente en condición critica
- La sobrecarga de volumen y la sobre reanimación tienen un impacto negativo en la morbi-mortalidad por sepsis.
- El primer objetivo siempre será el más fácil de alcanzar, lo macro, mejorar la TA, reducir la FC, que respire mejor, pero NUNCA debe ser el único objetivo.
- No hay que olvidar la microcirculación, allí es donde está el problema.
- La duración de las medidas de reanimación dependerá de los parámetros escogidos como meta de resucitación. El dilema es, que cada parámetro tiene su propia curva de normalización con el riesgo siempre latente de excederse e incurrir en sobrecarga de volumen o sobre reanimación al perseguir un objetivo aislado, la clave es la evaluación multimodal.
Todo es veneno y nada es veneno. Depende de la dosis.
Paracelso