La reposición de volumen es el principio fundamental en el manejo del shock séptico. Pero cuando no es suficiente para recuperar la perfusión, lo siguiente es iniciar soporte vasopresor. (noradrenalina, adrenalina, vasopresina, etc. )
En términos generales hay 2 tipos de vasopresores
- Catecolaminas que además de tener efecto vasopresor tienen un efecto inotrópico intrínseco como la adrenalina y la noradrenalina
- Vasopresores puros (no tienen tal efecto inotrópico) ejemplo fenilefrina, Vasopresina.
La reina del Baile
Cuando pensamos en iniciar soporte vasopresor, la Noradrenalina sigue siendo la reina del baile. ¿Entonces para que buscar más?
Por varias razones:
- La evidencia de su superioridad no es sólida, es mas en una revisión sistemática hecha por la colaboración Cochrane en 2018 donde comparo noradrenalina con otros vasopresores, no encontró diferencias significativas en cuanto a mortalidad
- Las altas dosis de catecolaminas aumentan el riesgo de arritmias
- La respuesta a catecolaminas se va perdiendo al incrementar las dosis por un fenómeno llamado Downregulation (internalización de receptores)
- la acidosis y la respuesta inflamatoria aumentada alteran la sensibilidad de los receptores a las catecolaminas
- Las dosis altas de Noradrenalina se asocian con mayor riesgo de morir.
¿Y, porque debería usar vasopresina?
- Un segundo vasopresor puede ahorrar en uso de catecolaminas.
- La sensibilidad de los receptores de vasopresina parece ser más estable en casos de acidosis
- En el choque séptico se produce un consumo acelerado y un déficit en los niveles endógenos de vasopresina
- Tiene un potencial efecto nefro protector
- Para disminuir los efectos secundarios del uso de catecolaminas.
- El manejo multimodal de la hipotensión severa mejora los resultados y la seguridad
Es hora de hablar de fisiología:
Para entender la utilidad de la vasopresina debemos describir su fisiología:
La arginina vasopresina (AVP) es una hormona que se produce en el hipotálamo y se almacena en la neurohipófisis, desde donde se libera a la circulación estimulada por:
- Aumento de la osmolaridad plasmática
- Disminución del volumen sanguíneo
Las principales funciones de la vasopresina en el organismo son:
- Osmorregulación: Manteniendo constante la osmolaridad plasmática
- Estabilidad cardiovascular: dado que responde a la hipovolemia
- También interviene en otros procesos de forma menos relevante como razonamiento, aprendizaje y memoria
La vasopresina actúa sobre 3 tipos de receptores
- Receptores V1: a nivel del musculo liso vascular, su estimulo produce vasoconstricción
- Receptores V2: situados en los túbulos distales y colectores del riñón, son responsables de su efecto antidiurético.
- Receptores V2: a nivel endotelial promueven la liberación de factor VIII y factor de vonWillebrand, fundamentales para la formación de coágulos durante el sangrado
- Receptores V3: de ubicación central en la adenohipófisis donde estimulan la liberación de la hormona adrenocorticótropa (ACTH) lo que aumenta la producción de cortisol.
Es momento de mencionar que, La VASOPRESINA que utilizamos en la práctica clínica es un derivado 100% sintético, pero estructuralmente idéntico a la vasopresina endógena, sin embargo, no atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que la administración endovenosa no tiene ningún efecto a nivel central.
Ahora viene la fisiopatología:
En las fases iniciales del choque y como respuesta a la caída del volumen circulante efectivo, grandes cantidades de vasopresina son liberadas a la circulación, lo que consume rápidamente sus reservas. A este fenómeno se ha denominado “deficiencia relativa de vasopresina” y se puede prolongar hasta 7 días después del inicio del choque séptico.
Suministrar dosis bajas de Vasopresina endovenosa, incrementa marcadamente los valores plasmáticos corrigiendo la tensión arterial hasta niveles normales, como se pudo demostrar en un subgrupo de pacientes del estudio VASST a quienes se hizo medición de los niveles séricos de vasopresina tras su administración.
¿Cuál es la dosis?
La vasopresina tiene una vida media muy corta (5-15 min). Por lo que debe suministrarse siempre en perfusión continua
En Europa la dosis aprobada esta entre 0.01 a 0.03 UI/min
En Estados Unidos las dosis permitidas son más altas 0.01 a 0.07 UI/min
Lo sugerido con base en los estudios seria:
- Iniciar cuando la Noradrenalina está por encima de 0.25 µg/kg/min
- Las dosis van entre 0.01 a 0.06 UI/min (estas dosis son independientes del peso del paciente)
- Se hacen Incrementos cada 20 min hasta lograr las metas de tensión arterial
- Una vez alcanzado y mantenido el objetivo, se debe iniciar un
- Destete lento, a 0.01 UI evaluando que se mantenga la estabilidad cada 60 min
- El objetivo será mantener la Noradrenalina por debajo de 0.25 µg /kg/min
- Las dosis van entre 0.01 a 0.06 UI/min (estas dosis son independientes del peso del paciente)
Dos estudios bastante mencionados (VASST y VANISH) demostraron que la vasopresina NO es superior a la norepinefrina en el manejo del choque séptico.
Pero, si orientamos los hallazgos de otra manera, si nos enfocamos en fortalecer el tratamiento, es seguro que la vasopresina puede aportar un enorme valor.