Introducción:
En la uci el choque séptico es el pan de cada día. Pero ¿Y cuando las cosas no van de acuerdo con el plan? ¿Cuándo empiezas a agotas tus municiones y nada funciona? Ese es el momento de las medidas desesperadas. El inicio de esteroide, el segundo vasopresor, estos ya tienen una evidencia que los respalde, pero… y ¿si, aun así, el paciente sigue deteriorándose? Entonces mis amigos es posible que nos enfrentemos al síndrome vasopléjico, un evento que se caracteriza por taquicardia, hipotensión refractaria, con gasto cardiaco normal o incluso aumentado; y es aquí cuando nos toca empezar a buscar recursos más off-label. De repente, se te viene a la cabeza que viste en ese otro hospital que usan azul de metileno intravenoso. Y surge la duda; ¿le sirve a mi paciente?, lo uso? ¿Cuál es la dosis? ¿Tiene respaldo científico? De acuerdo. Ya tenemos un vacío del conocimiento como dirían los maestros de epidemiologia.
Antecedentes para el uso del azul de metileno.
Por allá en el año1980 se creó el videojuego más popular de todos los tiempos, PAC-MAN, pero también fue el año en que se descubrió la molécula de origen endotelial responsable de la relajación del musculo liso vascular. Inicialmente llamado factor relajante derivado del endotelio (EDRF) ahora lo conocemos como el OXIDO NITRICO (ON). ¿Pero y que hace este óxido nítrico?
El evento central en el choque séptico es la perdida del tono vascular y es el ON el mediador clave en este proceso.
ON, Se forma a partir de la Arginina por acción de la Enzima ON sintetasa (NOS), de las cuales existes 2 isoformas; la ON sintetasa constitutiva(cNOS) y la inducible (iNOS).
La iNOS se expresa principalmente en respuesta a endotoxinas, citocinas, FNT e IL produciendo gran cantidad de ON se libera a la circulación
ON ejerce su efecto al unirse a la Guanilato ciclasa (GC) lo que cataliza la producción de GMPc (Guanosina monofosfato cíclico) este a su vez estimula la desfosforilación de la miosina de cadena ligera y desencadena la vasodilatación, el resultado; hipotensión persistente y refractaria.
ok ya entendemos la fisiopatología, ahora sí avancemos.
El AZUL DE METILENO se une a la GC citoplasmática y la bloquea lo que impide que se forme GMPc por lo tanto bloquea se efecto vasodilatador y mejora la respuesta del paciente a los vasopresores. “el fin del choque séptico”. Pues no, no es tan fácil.
el síndrome vasopléjico ha sido descrito con mayor extensión asociado al posoperatorio de cirugía cardiaca y es en este escenario donde hay más experiencia y buenos resultados con el uso de azul de metileno. Pues según la fisiopatología descrita produce una “sensibilización” al efecto de los vasopresores lo que finalmente ayuda a los pacientes a salir del choque posoperatorio inicial.
Como la fisiopatología del choque es la misma pues uno diría si sirve en el posoperatorio de cirugía cardiaca, sirve en cualquier choque distributivo. Y es allí donde no se ha podido demostrar una efectividad práctica. Y en parte pienso que tiene que ver conque el choque posoperatorio es un evento transitorio generado por la interacción de la sangre del paciente con la tubuladura de la bomba de circulación extracorpórea, al igual que la respuesta al azul de metileno, transitoria. Es decir, le ayuda a salir del choque mientras el paciente se recupera del impacto de la cirugía.
Ahora bien, en el choque séptico la hipotensión no se va a resolver sola, o al menos no tan rápido y es por esto por lo que los resultados obtenidos son tan variables.
Al momento no existe una revisión sistemática grande o un metaanálisis que permita recomendar su uso extendido, tampoco hace parte de las recomendaciones de ninguna guía. Los estudios a favor son con pocos pacientes y la gran mayoría dejan abierta la posibilidad de estudios mas extensos para validar sus resultados.
Pero recordemos estamos hablando de MEDIDAS DESESPERADAS, y es aquí donde podría tener cabida su uso, pues el paciente esta literalmente muriendo y todo lo que puedas aportar para intentar revertir el proceso estará bien. O ¿no?
Si lo quieres usar aquí te va la información.
Generalmente viene en presentaciones de 50 a 100 mg por ampolla. La dosis por utilizar es de 1 a 2 mg /kg de peso. (Que es la dosis usada en la mayoría de los estudios) Se diluye en 100 cc de suero fisiológico normal y se debe pasar en 1 hora vía intravenosa.
Los estudios actuales no han demostrado beneficio del uso en infusión continua. Lo que si parece estar cada vez mas claro es que entre más temprano se use (como todo en medicina) su efecto es mayor.
Puede ser una ventana de tiempo a otras medidas terapéuticas como el drenaje del foco o incluso los filtros de citoquinas.
En conclusión:
El azul de metileno es barato ¿será esa la razón por la que no ha despertado el interés de la industria farmacéutica?
Mejora la respuesta a los vasopresores, sin duda, pero su efecto es transitorio.
Faltan mas estudios en choque séptico.
Posdata, si el paciente orina verdeazulado no llames al urólogo, así se elimina por la orina.
¿Y tu lo has usado alguna vez? ¿Cuál fue tu experiencia? compártela con nosotros.