Esta es la secuencia de eventos que ocurren cuando mueres por una infección
Hace un tiempo se creía que que fisiopatología de la sepsis y la muerte por infecciones estaba asociada únicamente a la entrada de gérmenes al organismo y que eran estos con su virulencia los que efectuaban el daño.
Entonces aparecen los antibióticos y todos dijeron, ok el problema está resuelto. sin embargo, pronto se dan cuenta de que, a pesar del uso de antibióticos, es más a pesar de que se podía comprobar la erradicación del germen en los cultivos, algunos pacientes continuaban su deterioro y morían. ¿en dónde está el problema entonces?
Después de pensarlo un rato (un muy buen rato) Se descubrió que cuando un germen patógeno ingresa al organismo es la respuesta del huésped a esa infección la que establece la severidad del daño.
¿Pero cómo es esto posible?
fisiopatología de la sepsis
Para empezar, aunque existen varios factores que pueden influir en el daño potencial:
- La virulencia del germen (que tan agresivo es cuando ingresa al organismo)
- El sitio de entrada (pulmones, abdomen, tracto urinario, piel)
- La edad del paciente (extremos de la vida niñez, vejez)
- La susceptibilidad previa (inmunodeficiencia, terapia inmunosupresora.)
- Enfermedades previas (diabetes, EPOC, insuficiencia renal, cirrosis, etc.)
El principal determinante de la severidad de la infección es la respuesta que el individuo genera a la presencia del germen en su cuerpo.
Cuando hay una infección…
En nuestro organismo siempre se van a desencadenar 2 tipos de respuesta:
- Respuesta inflamatoria que tiene como objetivo eliminar la infección y acelerar la recuperación.
- Respuesta antinflamatoria que busca limitar el daño tisular y localizarlo.
Entonces, del predominio, duración y extensión de dichas respuestas se definirá la proporción de lesión a los tejidos, a los órganos, las secuelas a largo plazo o la muerte del individuo.
Y todo empieza cuando el germen ingresa al organismo:
- Las bacterias Gram negativas son las más agresivas, gracias a sus lipopolisacáridos o endotoxinas, que invaden el organismo con su capacidad de generar una respuesta inmune alterada. Son responsables de hasta el 70% de los casos de choque séptico en el ámbito hospitalario.
- Los gérmenes Gram negativos más frecuentemente involucrados son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. Mientras que por el lado de los Gram positivos serán el Estafilococo aureus y Estreptococo pneumoniae
- Las vías de entrada más frecuentes son pulmones (Neumonía), abdomen (apendicitis, colecistitis, gastroenteritis, perforación intestinal, obstrucción etc.) y el tracto urinario (IVU)
Luego el organismo reconoce el germen:
PAMPs
Resulta, que existen pequeñas secuencias de moléculas comunes a ciertos grupos de patógenos (gram +, gram –, virus etc.) denominadas:
patrones moleculares asociados al patógeno PAMPs (por sus siglas en ingles) que son reconocidas por la inmunidad innata del paciente, es decir no requiere haber tenido contacto previo; y lo hace gracias a un grupo de receptores llamados receptores de reconocimiento de patrones (toll-Like receptors TLRs, C-type leptin receptors CLRs, NOD like receptors NLRs, retinoic acid inducible gene 1 like receptors RLRs).
Cuando se unen los PAMPs al receptor, se desencadena una respuesta inflamatoria con activación de leucocitos, liberación de citoquinas, radicales libres de O2, proteasas, activación del complemento, de la coagulación, en fin, todo con el objetivo de controlar y eliminar el germen y la verdad, es que algunas veces lo consigue limitando el daño un nivel local con la posterior recuperación del paciente.
Sin embargo, cuando esta respuesta inflamatoria es exagerada o desregulada genera un daño colateral sobre los tejidos con necrosis y muerte celular. Al morir las células del primer contacto se desintegran y liberan un nuevo grupo de moléculas llamadas:
DAMPs
Patrones moleculares asociados al daño DAMPs (por sus siglas en ingles) que son producidas por el propio paciente y que perpetúan la inflamación desencadenando respuestas similares, exponenciales y a distancia actuando básicamente sobre los mismos receptores de reconocimiento de patrones. Esto explicaría al menos en parte, como es que una apendicitis o una colecistitis termina generando una lesión pulmonar aguda. (ojo solo en parte)
ya con los PAMS y los DAMPs circulando la bola de nieve empieza a crecer, se recluta más PMN que a su vez liberan más citoquinas proinflamatorias.
juntos los PAMPS + DAMPS + Citoquinas estimulan a nivel endotelial la oxido nítrico sintetasa inducible (INOS) para que se libere a la circulación óxido nítrico (ON). Generando vasodilatación, hipotensión y choque distributivo.
La inflamación y el daño tisular
Desencadena que en la microcirculación se active la coagulación (mediado por proteína C y antitrombina) con la formación de micro trombos que, sumado a la hipotensión ocasionada por la vasodilatación generalizada, promueve la pérdida de la función de barrera del endotelio con fuga capilar y edema tisular.
A nivel digestivo
La hipoperfusión continua y el edema tisular induce a la pérdida del efecto de barrera intestinal permitiendo la translocación de bacterias Gram negativas y especialmente de sus endotoxinas, lo que profundiza la endotoxemia y el estado de choque. (de hecho, los cultivos son negativos hasta en 70% de los pacientes)
El choque persistente, el edema tisular y las micro trombosis disminuyen marcadamente el aporte de oxígeno a las células, la mitocondria entra en deuda de oxígeno, se frena la maquinaria de respiración celular y se intenta producir energía (ATP) por otras vías altamente inefectivas (vía del piruvato) con generación de grandes cantidades de lactato y muy pocos ATP. Aquí la acidemia metabólica ya es manifiesta.
Y viene la disfunción orgánica múltiple:
Las células empiezan a morir por hipoxia, la muerte celular progresiva, lleva a muerte de los tejidos y disfunción de órgano y como esto ocurre simultáneamente en toda la economía del individuo (corazón, riñones, pulmones, hígado, SNC, etc.). estaremos ante una disfunción orgánica múltiple. El fin está cerca, el paciente estará estuporoso, con marcado trabajo para respirar, anúrico, pálido, frio, quizás sangrando de forma espontánea. Su capacidad de recuperarse se va perdiendo hasta que atraviesa la barrera de no retorno, La respiración se enlentece, la hipotensión se profundiza, la bradicardia se extrema y finalmente… ASISTOLIA.