El manual de la sepsis, Publicado en el año 2024 por la fundación contra la sepsis del reino unido. Contiene (en algo más de 100 páginas) un enfoque práctico para el manejo de la sepsis. Dejando de lado las definiciones complejas, se centra en la clínica; en buscar RED FLAGS para aplicar su estrategia SEPSIS SIX. El objetivo; salvar vidas.
¿Pero porque nos gusta tanto hablar de la sepsis?
Porque la sepsis es MORTAL. Más mortal que el cáncer de pulmón, más mortal que los canceres de mama, próstata y digestivo juntos.
Se estima que a nivel mundial se presentan alrededor de 49 millones de casos/año. (Esa es toda la población de un país como Argentina) De los cuales fallecen unos 11 millones (toda la población de Cuba)
Pero el costo no solo se mide en muertes; 1 de cada 5 casos de choque séptico que requiere manejo en UCI queda con secuelas cognitivas de por vida. Y ni siquiera vamos a hablar de los costos económicos, sencillamente por que «La vida no tiene precio«.
Con este panorama; el Manual de la sepsis nos invita a estar atentos – vigilantes, a tener la sepsis siempre en mente; sobre todo cuando un paciente:
- No luce bien
- Se esta deteriorando
- No responde a un tratamiento de la forma esperada
Ahora, ya con el instinto “Anti-Sepsis” encendido uno quisiera tener un instrumento que le permitiera clasificar y tamizar a los pacientes de forma rápida y versátil para elegir a quienes les voy a hacer más estudios (analítica, imágenes diagnosticas, cultivos etc.)
Precisamente con este objetivo en el año 2018 se propuso el QSOFA. Sin embargo, rápidamente fue desechado al no poder demostrar su efectividad. Tanto así, que en la guía de la campaña de la supervivencia a la sepsis (2021) hacen una recomendación FUERTE en contra de su uso.
Y yo me atrevo a decir que su “pecado” fue que trataron de simplificar demasiado las cosas (y nada es sencillo con la sepsis).
PERO…
En el año 2017 el Real Colegio de médicos del Reino Unido, Lanzo la escala NEWS-2 (The National Early Warning Score – 2), una herramienta de tamizaje clínica (sin la necesidad de laboratorios) con unas ventajas potenciales.
- Amplia
- Rápida
- Secuencial
- Reproducible
Esta escala, permite identificar los pacientes que no están bien o se están deteriorando.
Y cuando de sepsis se trata, Todo lo que se necesita es “una duda razonable”.
Llevado a la practica clínica, el manual de la sepsis funcionaria así:
Usted, como profesional de la salud tiene un paciente que “No luce bien” y cree que puede estar cursando con una sepsis.
Le aplica la Escala NEWS-2 que sigue la secuencia mnemotécnica del ABCDE. Según los hallazgos ira marcando las casillas y a estas les corresponde una puntuación. Al final sumará el puntaje y obtendrá el total.
Aquí es donde el manual de la sepsis se pone interesante:
Aquellos pacientes que obtienen una puntuación NEWS-2 alta pasaran a “etiquetarse” con bandera Roja (RED FLAG).
Un paciente con RED FLAG para sepsis, deberá recibir de inmediato (Dentro de la siguiente hora) un paquete de medidas básicas denominada: SEPSIS SIX.
De estas medidas hablaremos mas adelante, porque ahora tenemos que definir cuales son los criterios para que un paciente reciba la bandera roja.
RED FLAG
NEWS-2: ≥ 7
NEWS-2: entre 5 – 6 (más uno de los siguientes)
-
- Cualquier parámetro del NEWS-2 con puntaje de 3
- Piel pálida o moteada
- Rash cutáneo que no desaparece
- Cianosis (Piel, labios, lengua)
- Deterioro desde la última valoración
- Lactato > 2
- Evidencia de falla renal aguda.
RED FLAG = SEPSIS SIX
Y que incluye el paquete: SEPSIS SIX
1. Manejo multidisciplinario. (solicite refuerzos)
Es decir, llame o interconsulte a las especialidades que considere necesarias y pertinentes para el caso. (medicina interna, infectología, cuidado intensivo, cirugía, radiología, ortopedia, en fin)
2. Oxigeno
Si la saturación arterial de oxigeno es menor a 92% (SaO2 < 92%) suministre oxigeno con el objetivo de llevar la SaO2 a 94 – 98%
Si es un paciente retenedor de CO2 (EPOC) la meta será mas baja entre 88 – 92% para evitar la hipercapnia
3. Acceso Venoso.
Canalice una vena y tome muestras para analítica completa y los cultivos pertinentes.
4. Antibióticos
Inicie antibióticos de amplio espectro y si existe, controle el foco (drenaje de abscesos, colecciones, desbridamiento, cirugía etc.)
5. Líquidos Endovenosos
Inicie la reanimación hídrica con cristaloides. (20 ml/kg) en bolos de 500 ml siempre evaluando la respuesta.
6. Monitorización.
Haga seguimiento con la escala NEWS-2 y analítica seriada para evaluar respuesta
Seguramente ya se estarán preguntando: ¿Qué pasa con los pacientes que tienen signos de deterioro, pero que NO alcanzan los criterios para ser catalogados como RED FLAG?
Aquí está la respuesta:
AMBAR FLAG
(Buscando la definición de AMBAR, es un color entre el Naranja y el amarillo)
Esta categoría actúa como una “red de seguridad” para los pacientes que tienen signos de deterioro pero que no alcanzar a cumplir los criterios RED FLAG
AMBAR FLAG
NEWS-2: entre 5 – 6
NEWS-2: entre 1 – 4 (más uno de los siguientes)
-
- Cualquier parámetro del NEWS-2 con puntaje de 3
- Piel pálida o moteada
- Rash cutáneo que no desaparece
- Cianosis (Piel, labios, lengua)
- Deterioro desde la última valoración
- Deterioro desde la última intervención
AMBAR FLAG =
Solicite Analítica completa (Gases arteriales, lactato, hemograma, función renal, electrolitos, PCR, función hepática, coagulación, cultivos etc.)
Pida apoyo (consulte el caso con otras especialidades si es necesario)
Decida: ¿Requiere antibióticos?
- SI (inicie antes de 3 horas)
- NO (Documente porque no lo requiere)
Decida el sitio adecuado para el tratamiento
- Hospitalario
- Ambulatorio
Nota 1: Si el resultado de la analítica reporta:
- Lactato > 2
- Falla renal aguda
Inmediatamente se cambia a categoría RED FLAG y se debe iniciar el paquete SEPSIS SIX.
Nota 2: La analítica busca señales de disfunción orgánica que es el indicador mas relevante en la sepsis.
Desde un punto de vista práctico; el manual de la sepsis esta orientado a la detección temprana de la sepsis, basada en la sospecha clínica y el manejo multidisciplinario.
Las recomendaciones de manejo no se alejan de la guía de la campana de la supervivencia a la sepsis y tampoco parece ser su objetivo debatir lo que ya esta plenamente establecido.
Su mayor fortaleza es el enfoque clínico para la toma de decisiones lo que ahorra tiempo en la aplicación de las medidas iniciales (SEPSIS SIX). esto mejora las probabilidades de que el paciente sobreviva sin secuelas
No se debe ver como un tratado del manejo de la sepsis sino mas bien como una estrategia de TAMIZAJE – DETECCION – ACCION. En pro de medidas rápidas que impactan vidas.