La taquicardia ventricular es una arritmia potencialmente letal que no deberías pasar por alto si tu trabajo es cuidar de personas. A continuación, veras cuál es su origen, como deberías clasificarla y las opciones de manejo que dispones de acuerdo con la perturbación hemodinámica que produce.
El musculo cardiaco se vende al mejor postor. Es una buena forma de decir que en condiciones fisiológicas el músculo cardiaco se despolariza y se contrae en respuesta a quien lo estimule más rápido, es decir a una mayor frecuencia, sin importar si el origen de ese estimulo esta en el nodo sinusal, las aurículas, los ventrículos o un marcapasos.
El origen del impulso cardiaco
Ahora bien, tenemos que entender que algunas estructuras de conducción cardiaca tienen un AUTOMATISMO INTRINSECO y que la frecuencia a la que disparan se distribuye de forma jerárquica para que el ciclo cardiaco se inicie siempre en las aurículas y se distribuya hacia los ventrículos.
Esta cualidad podría decirse que es una especie de seguro de vida, para que, si por alguna razón el impulso desde las aurículas no llega (como ocurre en los bloqueos auriculo ventriculares) se mantenga las contracciones ventriculares y el flujo sanguíneo circulando, aunque a una frecuencia más baja.
Origen de la Taquicardia Ventricular (TV)
Teniendo claro lo anterior, podremos comprender como se produce una taquicardia ventricular.
Cuando un foco anormal, ubicado en el ventrículo, dispara a una frecuencia mayor que la del nodo sinusal, tomará el control de la respuesta ventricular y desencadenará una taquicardia ventricular.
¿Y porque le tenemos tanto miedo a la taquicardia ventricular?
Porque pueden inestabilizar el paciente o degenerar en fibrilación ventricular que es un ritmo de paro.
Clasificación de las taquicardias
Las taquicardias se clasifican de acuerdo con el tamaño del QRS.
Si el QRS es < de 120 mseg (< 3 cuadritos en el EKG) es una taquicardia de complejos estrechos
Si el QRS es > de 120 mseg. es una taquicardia de complejos anchos
En General podemos decir que las taquicardias de complejos estrechos son supraventriculares (TSV) y que su origen esta del nodo auriculo-ventricular hacia arriba. Mientras que las taquicardias de complejos anchos son:
- De origen ventricular
- Supraventriculares con conducción aberrante.
Sin embargo: el 80% de las taquicardias de QRS ancho son de origen ventricular y si el paciente tiene historia (reciente o antigua) de cardiopatía isquémica este porcentaje aumenta al 95%
Por lo tanto y para no enredarnos en situaciones de emergencia, toda taquicardia de complejo ancho se consideran una taquicardia ventricular y se manejan como tal.
Es más, equivocarse manejando una TSV con conducción aberrante como una TV no tiene mayor implicación clínica. en cambio, dar manejo a una TV como si fuera una supraventricular si puede empeorar la situación.
Para adentrarnos en el manejo, tenemos que aclarar las cosas.
- Por definición, se denomina RITMO a la presencia de 3 o más latidos consecutivos de la misma morfología.
- Una taquicardia debe tener al menos 100 latidos por minuto.
Entonces, unificando conceptos, para hablar de taquicardia ventricular debemos tener más de 3 latidos consecutivos con la misma morfología, a una frecuencia mayor a 100 latidos/minuto y con un QRS ancho.
Muy bien. Aclarado lo anterior, vamos a decir que hay diferentes formas de clasificar las taquicardias ventriculares.
Clasificación de la taquicardia ventricular
De acuerdo con la duración la TV pueden ser:
- Taquicardia ventricular NO SOSTENIDA. Cuando dura menos de 30 segundos y cede espontáneamente.
- Taquicardia ventricular SOSTENIDA cuando dura más de 30 segundos, esta requiere intervención.
De acuerdo con la forma de los QRS:
Taquicardia ventricular Monomórfica: la que tiene QRS similares durante los episodios
Taquicardia ventricular polimórfica: tiene QRS variables durante los episodios.
Y lo más importante, puesto que determina la prioridad del manejo; de acuerdo con la estabilidad hemodinámica la taquicardia ventricular puede ser:
Estable.
Inestable
Cuando se acompaña de:
- Disnea
- Dolor torácico
- Edema pulmonar
- Alteración del estado de conciencia
- Hipotensión
- Hipoperfusión
Tratamiento de la taquicardia ventricular
El tratamiento; dependerá mucho de como tolera el paciente la TV, si tiene compromiso hemodinámico o no.
Taquicardia ventricular con paciente INESTABLE
Comenzamos por el peor escenario posible
Paciente que colapsa, que esta inconsciente, SIN PULSO. Inmediatamente pedimos ayuda, iniciamos compresiones y solicitamos un desfibrilador. se monitoriza y encontramos un trazado de taquicardia ventricular, Este es un ritmo de paro: TV sin pulso (TVSP). Conducta: desfibrilación inmediata y continuar con todo el protocolo soporte cardiovascular avanzado (ACLS).
Otro escenario critico es el paciente con taquicardia ventricular con pulso pero que esta inestable, y esta inestable porque tiene alguno o todos los síntomas que ya mencionamos. Aquí el manejo es la cardioversión eléctrica sincronizada.
Recordemos que, al activar el modo sincrónico, el equipo de desfibrilación ubicará los complejos QRS y descargará en sincronía con ellos para resolver la taquiarritmia.
Pero…En algunos casos de taquicardia ventricular con pulso POLIMORFICA e INESTABLE (la famosa Torsades de Pointes) la indicación seguirá siendo la cardioversión eléctrica. El problema es que, por la variabilidad de las ondas, para el equipo será difícil sincronizarse y a pesar de que lo intente no podrá acoplarse al ritmo y descargar de forma sincrónica; reportara sucesivamente descargas fallidas. Por lo tanto, en este escenario especifico el manejo se hará con cardioversión eléctrica NO SINCRONIZADA que es lo mismo que decir desfibrilación.
Taquicardia ventricular con paciente ESTABLE
Aunque este estable, una TV sostenida puede cambiar rápidamente su condición e inestabilizar el paciente por eso siempre se trata. con que?
Nuevamente tendremos en cuenta la morfología de la taquicardia, si es polimórfica tipo torsades de pointes el manejo se hará con sulfato de magnesio (2 gramos en bolo lento durante 5 minutos, seguido de perfusión de 2 gramos para 6 horas).
Si no es torsades de pointes y está completamente seguro de que es una fibrilación auricular con conducción aberrante podría usar betabloqueadores.
Si la Taquicardia ventricular es monomórfica el manejo se hace con amiodarona.
Amiodarona:
300 mg dosis inicial
Mantenimiento:
1 mg/min por 6 horas
Continuar con 0.5 mg/min por 18 horas
Para un Total de 900 mg/ 24 h
Si no hay respuesta siempre estará la opción de la cardioversión eléctrica previa sedación.
Consejos finales para llevar a casa
La taquicardia ventricular puede ser desencadenada por causas reversibles como hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxemia, fármacos, isquemia, en fin, siempre hay que buscar causas reversibles y tratarlas.
Si va a cardiovertir / Desfibrilar, no olvide la analgesia y la sedación. El paciente no tiene por qué sufrir y recordar lo intenso de su tratamiento.
Si la condición hemodinámica lo permite, siempre busque documentar la TV con un EKG de 12 derivaciones.
Si tiene una TV inestable pida el carro de paro, la situación puede empeorar y evolucionar a un ritmo de PARO.