La insuficiencia valvular causa falla cardiaca aguda.
Todos los textos están de acuerdo en que la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente seguida por las lesiones valvulares mitrales y finalmente por la insuficiencia aórtica.
Ya habrán notado, que solo mencioné válvulas del lado izquierdo del corazón, y no es que se me haya olvidado la otras, solo que las más frecuentes y sintomáticas están de lado izquierdo.
Como ya mencioné, la estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuentemente diagnosticada. Pero las estenosis toman largos periodos en establecerse y aun siendo sintomática no configura una emergencia quirúrgica puesto que como muestra la gráfica tasa de sobrevida en su fase severa aún puede ser hasta de 2 años.
Por eso, vamos a dejar la estenosis aórtica para otro capítulo y nos vamos a concentrar en las insuficiencias que son las que usualmente se presentan como verdaderas emergencias.
Y esto tiene que ver con que las insuficiencias se originan en eventos agudos, por ejemplo, la ruptura de una cuerda tendinosa o de un músculo papilar como causa de insuficiencia mitral aguda o una disección aórtica que desencadena una insuficiencia aórtica aguda.
La mortalidad global de las insuficiencias agudas (mitral y aórtica) puede alcanzar hasta un 20 a 30%. un valor nada despreciable.
¿Cuáles son los síntomas?
- La disnea es el síntoma cardinal y común a todos los pacientes que están agudamente descompensados, generalmente es de rápida instauración o se puede manifestar como una disminución importante de la capacidad funcional previa.
- El dolor torácico; precordial con irradiación, asociado al IAM que lleva a ruptura de una cuerda tendinosa e insuficiencia mitral aguda; o desgarrante e interescapular en la disección aórtica
- Síncope, aunque es más característico de la estenosis aórtica
- Taquicardia compensadora sobre todo en la insuficiencia aórtica aguda
- Choque cardiogénico como evento final
Nota: En la cirugía emergente de las insuficiencias no se requiere cateterismo cardiaco previo (excepto si se cree que la IM aguda puede mejorar al mejorar la perfusión)
Diagnóstico de la insuficiencia valvular:
Aquí uno quisiera ser romántico y decir que con el fonendoscopio y aplicando la semiología que aprendió a la mitad de la carrera de medicina, va a identificar cuál es el soplo que tiene el paciente.
Pero la verdad, es que lograrlo correctamente solo por examen físico en servicios como urgencias y UCI tiene sus dificultades; no hay un ambiente silencioso para la auscultación, situaciones como estrés, infección, taquicardia, alteraciones metabólicas, cambian las posibilidades de hacer una auscultación y diagnóstico clínico correcto.
Pero no se preocupe, no solo a usted le pasa. Está ampliamente descrito que con el tiempo las habilidades del personal para diagnosticar por examen físico se han venido perdiendo a la par con la mayor disponibilidad y evolución tecnológica de los equipos que permiten hacer un diagnóstico temprano y certero de lo que le ocurre al paciente.
¿Qué le pido?
Estoy seguro de que todos ya lo dedujeron, el ECOCARDIOGRAMA es la piedra angular en el diagnóstico de la enfermedad valvular.
En buenas manos, el eco transtorácico es suficiente para hacer el diagnóstico etiológico y de las características iniciales para la toma de decisiones.
El Eco Transesofágico, se reserva para los casos puntuales donde el eco transtorácico no nos brinda la información suficiente.
Siempre será importante un trazado de ECG. Por su utilidad en el diagnóstico del Síndrome coronario agudo, la Radiografía de tórax que nos ayuda a determinar el estado de congestión pulmonar y Un Angiotac de aorta es Mandatorio cuando el eco TT muestra diámetro de aorta Ascendente aumentado.
Tratamiento:
Al igual que la Ecocardiografía y el diagnóstico; La piedra angular del manejo es el cambio de la válvula bien sea abierto o percutáneo, que será una verdadera emergencia en las insuficiencias agudas.
¿pero y si no somos cirujanos? Nuestro papel como médicos de apoyo es el de resolver las alteraciones agudas que se presentan al momento de la descompensación y poner al paciente en las mejores condiciones posibles para que se pueda intervenir, básicamente darle manejo a la falla cardiaca aguda y el edema pulmonar agudo
Si el manejo de la insuficiencia es quirúrgico, ¿a quién debo llamar?
Como en todos los escenarios de emergencia, en las instituciones de mayor nivel de complejidad deberían conformarse equipos de asistencia especializada que para nuestro caso sería el Valvular Heart Team. o equipo de valvulopatías.
Un equipo multidisciplinario conformado por especialistas afines a la materia que se encarga de debatir cuál es la mejor alternativa de tratamiento teniendo en cuenta las diferentes características del paciente. Su rol principal es definir quién se beneficia del manejo quirúrgico Vs un manejo médico conservador o paliativo.
La secuencia seria la siguiente; llega un paciente con una valvulopatía agudamente descompensado, inmediatamente se inicia el manejo médico de estabilización aquí es donde el equipo de emergencias y UCI es clave en el proceso, luego Entra el equipo de valvulopatías y define cuál será el plan de manejo definitivo si va a cirugía, manejo percutáneo o un manejo médico de soporte o paliativo.
a la hora de decidir el manejo:
Hay varios aspectos a tener en consideración.
los Scores de riesgo, que se deben aplicar antes de hacer cualquier procedimiento.
La Fragilidad: definida como disminución en la reserva fisiológica y capacidad para tolerar cualquier intervención sea cirugía abierta o percutánea y que eleva marcadamente la mortalidad.
La falla simultánea de varios órganos puede representar un mal pronóstico en general, la presencia de cáncer avanzado es otro ejemplo.
Los aspectos anatómicos, deformidades del tórax, cirugías previas, cicatrices extensas.
Las expectativas de vida y calidad de vida del paciente
todo lo anterior orientado a evitar la futilidad; que se define como la falta de eficacia médica, cuando se considera que la terapia a ofertar no va a alcanzar los resultados clínicos deseados, o no va a mejorar la sobrevida ni la calidad de vida del paciente.
Bueno hasta aquí ya vimos algunas generalidades sobre enfermedad valvular aguda, cómo se diagnostica, hemos entendido que en general el manejo de las valvulopatías regurgitantes agudas es quirúrgico (abierto o percutáneo) donde nosotros básicamente no tomamos esas decisiones.
Pero aún no hemos respondido a una pregunta importante.
¿Cómo compensar el paciente con insuficiencia valvular?
pues eso depende de la fisiopatología, y para eso debo tener claras las principales alteraciones hemodinámicas que se producen.
Lo más relevante en las insuficiencias agudas es que el corazón no está preparado para el incremento súbito de volumen. Cuando la insuficiencia es crónica, las cámaras auricular y ventricular se van dilatando de forma progresiva, lo que impide que las presiones dentro se eleven marcadamente y en últimas se mantiene el volumen anterógrado conservado. Pero, cuando la insuficiencia se presenta de forma aguda, el cambio repentino de volumen incrementa las presiones que se trasladan retrógradamente al componente venoso desencadenando edema pulmonar agudo.
El gasto cardiaco inicialmente se conserva gracias al mecanismo de Frank starling pero esto es breve porque rápidamente se verá superado el grado máximo de distensión de la fibra miocárdica conllevando a pérdida de la contractilidad por sobre distensión.
En resumen, en todas las insuficiencias agudas está caído el gasto cardiaco e incrementada la presión en cuña pulmonar, Lo que se traduce en hipoperfusión anterógrada y edema pulmonar retrógrado.
Sin lugar a duda llegamos a lo más importante de la charla, el manejo en agudo.
Diurético
El diurético para disminuir la congestión pulmonar es la norma, eso sí, evaluando constantemente el estado de volumen del paciente, la cantidad de furosemida que va a necesitar cada uno depende de su grado de respuesta al diurético, de la función renal previa y de la concentración sérica de albúmina, dado que la furosemida tiene una tasa elevada de unión a proteínas principalmente la albúmina (hasta un 98%). Pueden requerirse dosis tan bajas como 5 mg cada 6 horas o hasta una perfusión continua con una dosis máxima de 1.5 g/día. SI lo dije bien, 1,5 g/día (eso es mucha furosemida) pero la vida media tras la administración IV es baja, aproximadamente 1,5 horas.
Tenga siempre presente, que la dosis necesaria será siempre la más baja posible, para lograr el efecto deseado.
Se puede asociar aquí la VNI para ayudar a descongestionar los pulmones por un efecto mecánico.
Inotrópico
El segundo pilar del manejo en agudo es el soporte inotrópico, siendo dobutamina el más recomendado por la amplia experiencia en su manejo, la dosis va desde 2.5 a 20 mcg/kg/min titulando siempre la dosis a la respuesta del paciente.
Vasoactivos
Al disminuir la poscarga, disminuye el esfuerzo que tiene que hacer el ventrículo izquierdo para eyectar la sangre, por lo que una perfusión de Nitroglicerina sería útil si la TA lo permite.
Ahora si hay hipotensión, la norepinefrina es el vasoconstrictor de primera línea a utilizar.
ya en el caso específico de la insuficiencia aórtica aguda es recomendable mantener una frecuencia cardiaca ligeramente superior para conservar el gasto cardiaco.
De este resumen quiero resaltar dos aspectos, Si bien el BCPIA no está validado ni recomendado en el manejo de ninguna de las valvulopatías en el prequirúrgico, está absolutamente contraindicado en la Insuficiencia aórtica porque empeora la regurgitación.
Si el paciente está taquicárdico siempre habrá la tentación de usar beta bloqueadores para frenar la respuesta ventricular, pero en insuficiencia aórtica, esa respuesta es compensadora para mantener el gasto cardiaco.
En conclusión:
- Si tiene una emergencia por insuficiencia valvular (mitral o aórtica) piense rápidamente en diuréticos, inotrópicos, nitratos y soporte ventilatorio con presión positiva.