No creo que haya nada más intenso que atender el colapso de una mujer embarazada; saber que hay dos vidas en juego en una sola persona es realmente abrumador, pero ya llegaremos a ese punto. En medicina critica debemos tomar decisiones con rapidez, pero en el caso de las embarazadas en Paro cardiorrespiratorio es casi que absurdo; pues en medio del caos de la Reanimación cardiopulmonar solo dispones de 4 minutos para decidir si vas a hacer la cesárea perimortem o no.
¿Pero porque es necesario?
Las dos razones principales son:
En posición supina (la posición ideal para RCP) el útero aumentado de tamaño comprime la vena cava inferior reduciendo el retorno venoso lo que disminuye la precarga y el volumen sistólico hasta un 40%.
El útero aumentado de tamaño afecta la fisiología respiratoria, básicamente elevada el volumen critico de cierre por encima del volumen residual, en otras palabras, al acostar la embarazada se comprime el diafragma y los alveolos se colapsan llevando a hipoxemia velozmente progresiva.
pero les voy a dar unas cuantas más…
La invasión trofoblástica convierte la circulación feto-placentaria en una zona de alto flujo y baja resistencia, con poca o nula respuesta a los vasopresores.
El flujo útero placentario incrementa desde unos 50 ml hasta aproximadamente 1000 ml/min durante la gestación (esto es el 20% del gasto cardiaco materno al final del embarazo)
Hay un consumo de oxígeno aumentado para satisfacer las demandas del feto.
¿Y porque 4 minutos?
Desde los inicios de la cesárea perimortem se demostró que el daño cerebral hipóxico IRREVERSIBLE en la embarazada que colapsa ocurre muy temprano entre los 4 a 6 minutos post parada.
Por lo tanto, la recomendación es: si la embarazada tiene más de 20 semanas de gestación y no ha salido del paro en los primeros 4 minutos, se debe realizar la cesárea perimortem. Y se debería realizar en el sitio de atención, Sin demoras en tratar de desplazar la paciente a una sala de operaciones. El único equipo necesario es una hoja de bisturí y un reanimador familiarizado con la técnica de entrada abdominal, pues el objetivo es que el producto de la gestación este fuera en el minuto siguiente.
Y aquí surgen nuevas preguntas:
¿Cómo calculo la edad gestacional?
Para evitar el largo proceso de calcular la edad gestacional a partir de la fecha de la última menstruación, se ha convenido que, si el útero alcanza la altura del ombligo, tiene al menos 20 semanas por lo tanto se puede proceder.
¿Y qué pasará con el ahora recién nacido?
Se que lo que diré a continuación causara algo de controversia, pero tranquilos, ya les explicare porque:
La cesárea perimortem se realiza con el objetivo de mejorar las condiciones hemodinámicas para la resucitación de la madre. Es decir, el objetivo es salvar la vida de la madre y un beneficio adicional será salvar el feto; si es posible. De hecho, en la guía de colapso materno del Royal College publicada en 2019 Se introduce el termino HISTEROTOMIA DE RESUCITACION. (ahora esta aclaración es mía: el término histerotomía indica un procedimiento quirúrgico donde se abre el útero. Mientras que la cesárea indica dar a luz por una vía quirúrgica abdominal.) y usan el termino histerotomía, para aclarar que el procedimiento busca principalmente asistir la reanimación materna.
Ahora si les explico porque:
El objetivo principal es liberar la compresión aorto-cava y mejorar el retorno venoso de la madre.
Extraer el feto y la placenta disminuye el Gasto cardiaco que se dirige hacia el útero.
La ausencia del útero grávido mejora la posibilidad de ventilar y realizar compresiones más efectivas
Es más aún si el feto está muerto, el beneficio de la extracción se mantiene si la reanimación dura más de 4 min y tiene más de 20 semanas de gestación.
El 100% prematuros que nacen por debajo del límite de la viabilidad tendrán parálisis cerebral. Mientras que el 50% de los prematuros que nacen en el límite de la viabilidad y sobreviven tendrán secuelas neurológicas severas. Ahora hay que tener en cuenta que dicho limite varía de acuerdo con el nivel de desarrollo tecnológico del sistema sanitario que lo atiende y si la atención fue inmediata y de calidad al momento de nacer.
Y la última, es un poco más ética, social, de sentido común. Si la familia es el núcleo de la sociedad, la madre es el núcleo del hogar. Una madre que muere puede dejar otros hijos huérfanos en casa, un hogar sin soporte, destruido. Pero si se salva, es posible que se vuelva a embarazar.
Obviamente, a mayor edad gestacional, mayor probabilidad de sobrevida del recién nacido, y como es de esperarse, los esfuerzos para reanimar al neonato deben ser inmediatos es decir reanimar al bebe por separado una vez es evacuado. No se trata de olvidar el hijo, se trata de reanimar a los dos si es posible.
Ahora, si las lesiones maternas son incompatibles con la vida, pues se hará la cesárea perimortem buscando la supervivencia del hijo.