¿Cuál estrategia de transfusión (Restrictiva vs liberal) es mejor para un paciente con anemia e IAM? El estudio MINT prometió darnos la respuesta, ¿Cuáles fueron sus resultados? Acá les cuento.
Intro:
La anemia es un hallazgo frecuente en pacientes con IAM. Está claro que si tiene anemia y sufre un IAM pues le va peor, Pero la indicación de cuando transfundir (restrictiva Vs liberal) a la fecha sigue siendo contradictoria pues no existe una evidencia solida de su efectividad ni de cual debería ser el umbral para decir la transfusión.
MINT Trial
El estudio MINT (Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia) pretendía comprobar si el riesgo de muerte o recurrencia de IAM en los pacientes anémicos con IAM era diferente utilizado la estrategia de transfusión restrictiva Vs liberal.
Diseño
Para ello se diseñó un RCT, abierto, reclutando 3506 pacientes adultos con SCA (IAM con y sin elevación del ST) entre Canadá, Francia, EEUU, Nueva Zelanda y Australia y que además tenían anemia confirmada por Hb < 10 g/dl
Se distribuyo de forma aleatoria a los pacientes a 1 de 2 intervenciones;
Estrategia de transfusión restrictiva sugiriendo transfusión a pacientes con Hb entre 7-8 g/dl comparado con una
Estrategia de transfusión liberal con objetivo de llevar Hb alrededor de 10 g/dl.
El desenlace primario: un compuesto de mortalidad o IAM a los 30 días de seguimiento.
Resultados
Respecto al desenlace primario, es decir para lo que fue diseñado el estudio, se demostró que los pacientes a los que se aplicó la estrategia de transfusión liberal tuvieron un mejor desenlace comparado con la transfusión restrictiva. Ahora bien, aquí hay que hacer varias aclaraciones, El Riesgo relativo calculado fue de 1,16 con un IC (1 – 1,35). si bien el IC toca la unidad (lo que significaría que no hay ninguna diferencia entre las 2 estrategias) el grueso de los datos se ubicó a favor de la estrategia de transfusión liberal.
Si nos vamos a los desenlaces secundarios, llama mucho la atención que la muerte por causa cardiaca fue más común en el grupo de transfusión restrictiva con valores estadísticamente significativos RR 1,74 IC (1,24 – 2,4). Y es que no olvidemos que estamos hablando de pacientes con IAM. Lo que significaría que si un paciente tiene anemia + IAM y no lo mejoras la Hb tiene mas chance de morir por causa del infarto.
En el análisis de subgrupos para el desenlace primario (compuesto de mortalidad o IAM a los 30 días de seguimiento) en los pacientes con IAM tipo I es decir el que se debe a ruptura de una placa aterosclerótica los hallazgos también favorecen la estrategia de transfusión liberal con RR 1,32 IC (1,04-1,67) al igual que los pacientes con antecedentes de falla cardiaca, falla cardiaca aguda y FEVI baja RR 1,25 IC (1,02-1,52) y los pacientes con IRC con TFG < 30 ml/min/1,73 m2 RR 1,36 IC (1,02-1,83).
Además, hay unos datos que me parece relevante mencionar:
- Aunque la estrategia de transfusión restrictiva recomendaba la transfusión con valores de Hb más bajos, entre 7-8 gr/dl, los pacientes que quedaron asignados a este grupo arrancaron en promedio con un valor más alto; Hb 8,6 gr/dl. Y aun así el desenlace primario favoreció la estrategia de transfusión liberal es decir mantener Hb aún más altas que estos valores.
- La adherencia al protocolo de la estrategia de transfusión liberal no fue completa y solo alcanzo el 84% de los casos, es decir algunos pacientes que debieron ser transfundidos finalmente no recibieron esta intervención, aun así, el desenlace primario parece favorecer la estrategia de transfusión liberal
- Obviamente la cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidas en la estrategia liberal fue mucho mayor, era de esperarse.
En mi opinión:
- Desde el punto de vista fisiopatológico, mejorar el aporte de O2 (DO2) a través del aumento de los valores de Hb podría disminuir el área de daño isquémico lo que finalmente disminuiría las secuelas y la mortalidad. Pero como ya vimos en un video anterior, la transfusión no es un procedimiento libre de riesgos para el paciente.
- los hallazgos de este estudio contrastan con todas las publicaciones previas donde no se había podido demostrar una diferencia con las 2 estrategias. Acá en determinados escenarios a los de transfusión liberal les fue mejor, pero con un solo estudio no creo que vayan a cambiar las recomendaciones actuales y la respuesta de cuando transfundir en Anemia e IAM seguirá dependiendo del análisis de cada caso en particular y del juicio clínico que haga el equipo médico.
- Ahorrar en hemo componentes es el objetivo de la estrategia de transfusión restrictiva; de acuerdo, pero hablando de pacientes con IAM. ¿Si siendo más liberal con las transfusiones disminuyo el riesgo de morir a mis pacientes, realmente debo pensar en el costo? Mmmm…